Las instancias internacionales de salud, como la OMS, la OPS, la WFMH, anuncian, desde hace décadas, la importancia de la atención a la salud mental en el conjunto de las intervenciones sanitarias y sociales. Numerosas han sido las conferencias y documentos de estos organismos que demandan una mayor implicación de los gobiernos y de sus instituciones en el abordaje de la salud mental que requiere, en la mayoría de sus aspectos, intervenciones de tipo transversal, incorporando diversas disciplinas y actuando en ámbitos distintos.
A la vez, desde los mismos organismos que defienden una visión desde la salud pública se pone el énfasis en un modelo de atención comunitario, como en otros ámbitos de la atención sanitaria, ya que a pesar de que los problemas de salud mental se manifiestan en los individuos, su origen, desarrollo y evolución están, en mayor o menor medida, vinculados, condicionados o determinados por su entorno, sea la red familiar, social y cultural, es decir, por su entorno comunitario. Por lo tanto, el abordaje a los problemas de salud mental trasciende al ser aislado y debe implicar a su contexto, a la comunidad, tanto para entender su origen como para componer el escenario adecuado para intentar resolverlos.
Asimismo, los datos epidemiológicos revelan que la prevalencia y la incidencia de los trastornos mentales es altamente preocupante y en progresión, tanto en el terreno de los desajustes adaptativos psicosociales, con emergentes como la violencia de género y el suicidio, como en el de las drogadicciones.
Las condiciones socioeconómicas y los recursos asistenciales desplegados en el sector público hacen necesaria una planificación rigurosa y exhaustiva, orientando, racionalizando y optimizando al máximo las iniciativas de intervención, coordinación, disponibilidad y formación de profesionales.
En este sentido, también se preconiza, desde todas las instancias, internacionales una atención a la salud mental desde un modelo de salud mental comunitaria para de esta forma obtener mayor alcance a las intervenciones y un mayor nivel de eficiencia.
Sin embargo, en ocasiones se entiende como salud mental comunitaria únicamente aquellos aspectos que van más allá de la clínica, es decir, la promoción y prevención de la salud mental. Entretanto, ya Caplan planteaba que era necesario un abordaje integral: promoción, prevención primaria, prevención secundaria, tratamiento y rehabilitación, para poder intervenir de manera adecuada en los problemas de salud mental que afectan a las poblaciones y, en especial, a aquellas que constituyen una determinada unidad, como es el caso de lo que se entiende por comunidad. La comunidad definida como un determinado grupo social con vivencia de pertenencia a un grupo, atravesado por las mismas instituciones y limitado a un territorio geo demográfico.
Esta manera de intervenir es la que caracterizó, por ejemplo, la psiquiatría de sector francesa, la atención ofrecida por el servicio público británico, la Reforma Psiquiátrica española además de la que despliega desde hace muchos años la salud mental comunitaria norteamericana, que sienta las bases aplicadas, para poner algunos ejemplos. En Latinoamérica son significativos los ejemplos de la atención en Chile, Cuba y en Brasil, tras la gran reforma psiquiátrica.
En la actualidad, este modelo de atención, con mayor o menor despliegue, está presente en prácticamente todos los planes de atención pública a la salud mental de prácticamente todos los Gobiernos, salvo en aquellos donde la atención pública se basa en abordajes de financiación privada o semi privada. Pero incluso en estos, las iniciativas gubernamentales tienden a seguir un modelo comunitario.
En Catalunya, la Reforma Psiquiátrica del año 1981, introducía, sin ambages, un modelo comunitario, territorializado, transversal y multidisciplinar.
Este modelo de atención induce a centrar el objetivo en el individuo en comunidad y así como en una atención estrictamente hospitalaria los objetivos son únicamente clínicos, en una visión comunitaria los objetivos tienen que ver con la inclusión social, con la calidad de vida y con la lucha contra el estigma segregador. La comunidad pasa entonces a ser objetivo directo e indirecto de la intervención además de constituir escenario y herramienta de trabajo. Se trata, en última instancia, de una intervención sanitaria y social.
Por todo ello, la atención a la salud mental incorpora un modelo en el que se contemplan, desde un amplio marco bio-psico-social y comunitario, los diferentes aspectos involucrados en la salud mental y no solo los relacionados con la atención a la enfermedad.
El amplio alcance de este modelo requiere una intervención transversal mediante la participación de las diferentes instituciones del territorio: las sanitarias, como la atención primaria de salud, la hospitalaria, etc.; los servicios sociales, las entidades educativas, las instancias judiciales y policiales, las Administraciones locales, etc. También de las familias y la ciudadanía en general.
Por tanto, no solo agentes formales (profesionales de cada uno de estos ámbitos) sino también agentes informales, como miembros de la comunidad constituidos como agentes de salud.
Las funciones que dan sentido al conjunto de estas diferentes participaciones e intervenciones son las de potenciar el empoderamiento de los individuos y del grupo, detectar necesidades y, en caso de requerimiento asistencial, movilizar los tratamientos posibles y propiciar la continuidad asistencial con vistas a la mejoría de la calidad de vida.
Por tanto, el tipo de especialidades profesionales potencialmente implicadas en la intervención en este proceso es plural y heterogéneo: medicina, psicología, psiquiatría, enfermería, trabajo social, otras carreras técnicas sanitarias, psicopedagogía, terapia ocupacional, educación social, antropología social, sociología, ciencias de la administración, planificación y gestión sanitaria y social, formación ocupacional de agentes de salud informales, derecho, judicatura, policías, todo el ámbito de la educación, etc.
Evidentemente, la formación de profesionales con competencias en una práctica de salud mental comunitaria es clave ( 23, 24) ya que requiere un cambio en la orientación del trabajo: el marco de actuación se traslada de la atención en grandes hospitales o en la atención estrictamente individual, a una práctica en equipo y red interdisciplinar, cada uno con una función determinada según la disciplina de donde procede, sin exclusiones de paradigmas, y el lugar desde donde está actuando, pero con objetivos y procederes comunes que constituyen el marco general de actuar sobre el individuo en comunidad.
Red y equipo que pertenezca a un determinado territorio y que actúe de acuerdo con sus necesidades y aplicando soluciones adecuadas a sus características sociales y culturales, apoyado en el resto de la comunidad.
En definitiva, la formación debe estar centrada en una visión comunitaria, de trabajo en red y en equipo, integral, integrada e integradora, con diversidad de formaciones, pero con un marco común que dé sentido a todas las intervenciones, coordinadas y con objeto de proporcionar una continuidad asistencial (26, 27). Su ámbito de actuación debe incorporar la promoción de la salud mental, contemplando el empoderamiento y la resiliencia personal y colectiva, la sensibilización, la información, etc., la prevención primaria y secundaria, es decir el trabajo sobre grupos de riesgo; los diferentes tipos de tratamientos bio-psico-sociales, en lo que se refiere a la incorporación de los aspectos comunitarios; y las tareas de prevención terciaria o rehabilitación psicosocial, incidiendo sobre las secuelas de los problemas de salud mental. También se debería incorporar la prevención cuaternaria, es decir los efectos no deseados de las intervenciones sanitarias.
En resumen, la formación debería estar centrada en los aspectos comunitarios de la salud mental, en las intervenciones comunitarias y señalar la importancia del complemento comunitario que cualquier tratamiento posee, sea del tipo que sea.
Estas competencias de los profesionales, que no deben sustituir la formación que les ha sido ofrecida en sus respectivas disciplinas, debe ir encaminada a aplicar sus conocimientos en una práctica comunitaria y a implementar su formación con prácticas comunitarias de promoción y prevención.
Es decir, a poner el énfasis de su formación en los aspectos comunitarios y en la reflexión y práctica de las técnicas y objetivos terapéuticos más adecuados para ello. Teniendo presente que el objetivo final de la salud mental comunitaria es la mejoría de la calidad de vida de los individuos. Podríamos concretar que la Atención a la Salud Mental Comunitaria plantea un modelo de salud mental bio-psico-social, y no solo biológico siendo los demás meros epifenómenos, cuya atención desde la salud pública debe incorporar necesariamente profesionales de diferentes disciplinas constituidos en equipos interdisciplinares; que atiendan los problemas de salud mental de un determinado territorio con un despliegue de recursos comunitarios según las necesidades detectadas y percibidas, con una metodología de trabajo y unos objetivos que tiendan a la mejoría de la calidad de vida de los pacientes, donde se incluya la continuidad asistencial como eje articulador contando con las diferentes Administraciones e instituciones de la propia comunidad.
En Catalunya, tras el despliegue de recursos y su progresivo crecimiento, se ha ido desarrollando una amplia red de recursos que constituyen actualmente la atención pública en salud mental.
Cabe destacar que en este tiempo no ha habido una formación académica sistematizada en ninguna de las disciplinas implicadas que incorporara específicamente habilidades para un trabajo en este ámbito y en este modelo, lo cual no deja de ser una incomprensible paradoja.
Creemos que sería importante para consolidar y sostener la práctica de la Salud Mental Comunitaria potenciar una iniciativa académica que trabaje en la línea de formalizar el marco teórico general de la Salud Mental Comunitaria y complementarlo con una prácticas en las entidades que constituyen la Red de Atención Pública a la Salud Mental del Departament de Salut de la Generalitat
Capacitar a profesionales en el ejercicio de una práctica en Salud Mental y Adicciones Comunitarias en el ámbito de la salud pública, provenientes de disciplinas diversas pero con un marco conceptual y de trabajo común, con perspectivas de trabajo en la red pública de atención a la salud mental.
