SALUD MENTAL Y PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
Guillem Homet
Desde hace décadas, las organizaciones sanitarias internacionales y prácticamente todos los Planes Nacionales de Salud Mental defienden una perspectiva comunitaria en la salud mental, tanto para comprender los fenómenos implicados como para planear y disponer de los recursos asistenciales necesarios y los agentes involucrados.
Se aboga por una práctica asistencial transversal e intersectorial vinculada a los sistemas de atención primaria de salud, así como a los sistemas socioasistenciales, educativos, judiciales, laborales, etc., y a las administraciones, especialmente las locales y las entidades de la sociedad civil (OMS, 2021). También incluye a la ciudadanía y, en el caso de las personas diagnosticadas, a los propios afectados, otorgándoles un papel destacado. Es decir, con la comunidad.
De hecho, se valora la emergencia de la comunidad y los vínculos que se establecen en su seno, el cruce de sus instituciones y el resultado de esos procesos. Es en este entramado comunitario donde las personas presentan y manifiestan sus necesidades y buscan soluciones.
Esta transversalidad de la práctica asistencial cobra sentido por el valor del aspecto social en la salud: la relación entre la comunidad y el individuo es el eje sobre el que gravita el “motus” y el “continuum” asistencial, de atención o seguimiento.
Tanto el individuo, la familia, el entorno inmediato como la comunidad, dimensiones interactivas, requieren esta atención, ya que son actores presentes, actores relacionales y sociales en las expresiones de malestar y sufrimiento, modeladas por la cultura y la historicidad, por el contexto. La práctica recomendada de salud comunitaria, especialmente en salud mental, incorpora esta visión contextualizadora y centrada en la persona, la persona-en-comunidad, no solo en la enfermedad. Es importante recordar que desde la definición clásica y revolucionaria de la salud de la OMS, de los años cuarenta del siglo pasado, la salud es el completo bienestar biológico, psicológico y social, y no solo la ausencia de enfermedad, lo cual provocó un cambio en el concepto de salud respecto al de enfermedad, incluyendo claramente los aspectos psicológicos y sociales dentro de la salud. Esto supuso un cambio epistemológico en relación a la perspectiva biomédica estricta, que reduce todo malestar a un problema neurobiológico, descontextualizado y ahistórico.
Por lo tanto, desde entonces, los factores sociales y psicológicos deben considerarse presentes, junto a los biológicos, en lo que representa la salud.
Una prueba de esto es la definición de salud del Congreso de Médicos y Biólogos en Lengua Catalana de 1974 (Boixareu, 2008), que afirmaba que la salud era una forma de vivir autónoma, solidaria y gozosa, que proporciona una dimensión muy diferente, un proceso en lugar de un estado, donde prima la subjetividad y se aleja de la relación binaria salud-enfermedad.
La perspectiva social y comunitaria contiene una concepción biopsicosocial de la salud, respeta la subjetividad de los individuos y los vínculos que se establecen en la comunidad, desde las primeras y más cercanas relaciones infantiles, y valora tanto la comunidad interna de cada persona como la que actúa como un agente externo y escenario de su vida.
Por lo tanto, fomenta interpretaciones basadas en la complejidad y la necesidad de visiones interdisciplinarias, así como enfoques que van más allá de las disciplinas, de agentes informales y del propio individuo. En este sentido, se insiste en que la salud mental comunitaria no puede ser reduccionista, ya que está impregnada de complejidad, y solo la interdisciplinariedad, más allá de las disciplinas, puede aportar elementos válidos que asuman una dimensión relativa y contextual, aceptando también la ausencia de un conocimiento absoluto y la presencia de incertidumbre. Asimismo, se toma en cuenta la contribución de agentes informales y las voces de las personas en particular. Por todo ello, la causalidad rara vez es lineal y responde a una visión en red (Almeida Filho, 2018).
La visión estrictamente biológica de la salud lleva inevitablemente al uso primordial de psicofármacos y otros procedimientos biológicos instrumentales, en lugar de a un enfoque más integrado.
Existen amplios sectores asistenciales que entienden la dimensión comunitaria de la salud únicamente como un territorio donde se pueden ubicar algunos recursos y realizar intervenciones de apoyo social; es decir, lo entienden como un territorio más allá de la institución psiquiátrica, aquello que rodea a la institución psiquiátrica (sea del tipo que sea), un territorio periférico. Como si los muros del manicomio o de sus equivalentes modernos se extendieran por todo el territorio, incorporándolo.
Sin embargo, la comunidad no es periférica; es central, es el núcleo, el terreno común compartido por los individuos que la habitan, con sus redes de conexión y una cultura compartida o interculturalidad común, con lazos estrechos que generan sentimientos de pertenencia. Es donde los individuos están atravesados por las mismas instituciones sociales, administrativas y políticas, donde tiene sentido ofrecer una atención singular pero contextualizada; grupal pero contextualizada; comunitaria y, por tanto, contextualizada, basada en los derechos humanos y que permita el ejercicio de la ciudadanía.
La comunidad ofrece la posibilidad de compromiso, y este campo de conocimiento, sentimiento y experiencia constituye un ámbito que dirige el vínculo del ser humano consigo mismo y con sus iguales.
Los espacios de la comunidad son lugares acogedores, donde los individuos pueden encontrar lo que no hallan en el mundo de la producción, el trabajo o en los espacios públicos que frecuentan (Gurrutxaga, 2010).
Es importante tener claro que la comunidad tampoco es una abstracción idealizada de un ente de buenos deseos, solidaridad y uniformidad de intereses. Tampoco es una apelación a formas más tradicionales y aisladas de agrupación de seres humanos, debido a las características urbanas predominantes hoy en día, ni es un grupo con intenciones filantrópicas o religiosas.
No es eso. La comunidad, como ente emergente, contiene numerosas contradicciones, desacuerdos y luchas de intereses, conflictos, implicaciones y expectativas desiguales. La comunidad es compleja, multidimensional y poliédrica. Y, a menudo, se resiste a la movilización, a la participación, a la transformación, incluso cuando alguna de estas acciones sea en su beneficio. Incluso puede ser fuente de violencia y autodestrucción.
Pero, ¿acaso esta complejidad y contradicción no son también fenómenos constitutivos del ser humano y parte de su vida cotidiana y sus vínculos?
A pesar de esto, o como consecuencia de ello, la comunidad tiene la posibilidad y el poder de ser un marco común de participación y acción, de posibles identificaciones, la posibilidad y el poder de constituirse en un elemento de apoyo, sentido y transformación.
Es en la comunidad donde las personas manifiestan su malestar y donde buscan los recursos para enfrentarlo. La comunidad y la red de vínculos ofrecen recursos, formales e informales, individuales o públicos, donde apoyarse y reconstruir lo que ha perdido continuidad o ha cambiado de sentido.
Cada comunidad configura y está sometida a determinantes sociales, es decir, factores sociales que pueden determinar la calidad de la salud de las personas. Estos actúan con diferentes intensidades y efectos sobre los miembros de una comunidad. Entre ellos, los factores de riesgo predisponen a la aparición de malestar, disfuncionalidades, distorsiones y desajustes; en cambio, los factores protectores ofrecen elementos que favorecen la elaboración, la conexión, el significado y el fortalecimiento.
Cohesión e inclusión, términos relacionados con la salud mental contextualizada y con sentido comunitario, son factores de protección y desarrollo individual y social, al igual que el empoderamiento, la resiliencia y la abogacía. Todos estos son parte del ámbito comunitario.
Esta realidad comunitaria también incorpora las nuevas formas de comunicación que establecen vínculos especiales, como las redes sociales y equivalentes actuales, que implican considerar aspectos de la comunidad que van más allá de la territorialidad y pertenencia, comunidades sin territorio, con características singulares que se superponen a las comunidades presenciales. No obstante, tienen puentes con la comunidad que las hacen pertenecer a un registro dependiente.
Partiendo de estos supuestos, es necesario redimensionar las intervenciones asistenciales como consecuencia de la demanda de atención por un sufrimiento individual, que son las más frecuentes en la atención a la salud mental: siempre tienen repercusiones o, incluso, se originan en la familia, en el entorno más cercano o en la comunidad. A su vez, las acciones en la comunidad impactan en el entorno inmediato, la familia y cada individuo en particular. Esta multiplicidad de interrelaciones se materializa por la necesidad de acciones integrales en la comunidad, desde la promoción de la salud mental y la prevención de trastornos mentales, pasando por los tratamientos y su dimensión comunitaria, hasta la rehabilitación psicosocial.
Esta práctica asistencial se concibe, por tanto, como territorializada, contextualizada y comunitaria, porque es donde se produce la confluencia de vínculos, donde se destacan los determinantes sociales de la salud mental que afectan al individuo y al colectivo. Es allí donde es posible la participación de diversas personas para aprovechar todo lo que la comunidad puede ofrecer, en todos los aspectos, con el fin de lograr los objetivos de mejora de la calidad de vida. Y es también donde se encuentran los recursos de atención a la salud mental, que, evidentemente, son entidades que pertenecen a la comunidad.
Los factores de riesgo de los determinantes sociales favorecen y potencian los problemas de salud mental, incrementando su incidencia, prevalencia, recurrencia y carga social. Están siempre presentes.
Por lo tanto, la atención directa al sufrimiento individual debe poner en marcha diferentes modalidades de atención adecuadas para cada momento del sufrimiento, con intervenciones en la comunidad, en colectivos específicos o en el conjunto de personas de una comunidad, con intenciones complementarias a otros tratamientos o preventivas para crear condiciones que favorezcan su inclusión social. Asimismo, es necesario poder dirigir otras medidas de promoción de la salud mental o preventivas en la comunidad.
Se pueden mencionar una serie de determinantes sociales de la salud mental. La evidencia confirma que el principal factor de riesgo es la desigualdad social (Saraceno, 2018).
Sin embargo, también hay muchos otros, como (Kirkbride, 2024):
Debería añadirse como un factor de riesgo muy significativo y que merecería un capítulo especial, la presencia del estigma hacia la diversidad, que incluiría el estigma contra la enfermedad mental o incluso contra cualquier manifestación que se desvíe de la norma de conductas estandarizadas. Este fenómeno, además, genera autoestigma en distintos niveles del ser humano.
Por otro lado, los factores de protección son:
Es cierto que algunos de los determinantes de la salud mental dependen de políticas económicas y sociales estructurales a nivel más general, donde los profesionales y los ciudadanos tienen un poder de decisión muy limitado. Sin embargo, en gran medida, pueden depender, aunque solo sea en parte, de la intervención de estrategias, conceptos y formas de trabajar de los profesionales de la salud mental y otros implicados en la transversalidad, así como de la implicación de la ciudadanía en su responsabilidad por su salud y la salud de su comunidad (Gureje, 2024).
La posibilidad de transformar el impacto social y, además, de asumir las contradicciones propias y de las personas de la comunidad, el trabajo constante de establecer objetivos y revisar los resultados, hace que todo esto sea un proceso en continua construcción.
Es decir, muchos de estos factores, tanto para potenciarlos como para evitarlos, pueden abordarse o minimizarse a través de la participación de la comunidad.
En esta línea, la comunidad, que es confluencia de vínculos, pertenencia y participación, constituye un espacio estratégico (Bang, 2023) de acción, compromiso, solidaridad y transformación, proporcionando los elementos necesarios para una intervención integral, tanto a nivel individual como comunitario.
Desde este espacio estratégico se podría tener un mejor manejo del “motus” asistencial, que, al proponer alguna acción, debe metodológicamente incluir el qué, cómo, cuándo, dónde, cuánto y con quién, y, finalmente, el por qué.
El por qué debe estar presente en todo el proceso y requiere una evaluación continua. Lo mismo debería suceder con el continuum.
El “motus” asistencial y el “continuum” asistencial, con sentido de comunidad, con la comunidad, corresponden a acciones sociales que deben evitar ser jerárquicas o externas a la comunidad, y requieren la atención necesaria en el nivel de prevención cuaternaria para evitar o minimizar posibles efectos adversos de cualquier intervención profesional.
Promover la participación y el empoderamiento de la comunidad, ya sea a través de servicios públicos o de las propias entidades de la sociedad civil, enfrenta innumerables dificultades de diferente índole. La delimitación de objetivos, ya sean estructurales o contingentes, las prioridades, quién debe liderar, la articulación de los miembros de estas entidades y de los profesionales del servicio público en caminos comunes, la manera de resolver tensiones que surgen al establecer diagnósticos sociales, carga de trabajo, análisis de dilemas éticos, niveles de participación y compromiso, etc.
La comunidad, como espacio estratégico, puede estar más o menos dispuesta a aceptar o rechazar la participación de sus miembros, asumir la responsabilidad de lo que le corresponde o trazar posibles caminos. Su movilización está condicionada por cómo percibe sus necesidades y posibilidades, su disponibilidad y expectativas.
Llevar a cabo una campaña de Promoción de la Salud Mental de tipo universal, o Programas de Prevención, por ejemplo, con el objetivo de implementar medidas comunitarias para abordar el consumo de drogas, prevenir el suicidio, acercarse a las causas de la violencia de género, las necesidades de la primera infancia, etc., requiere una preparación previa y un trabajo de maduración indispensable. Se necesitan esfuerzos de prudencia, humildad, reconocimiento de límites, distorsiones e interpretaciones erróneas y, además, compartir protagonismo y liderazgo.
Determinar qué factores de riesgo deben abordarse en un momento determinado y en qué comunidad o, por el contrario, qué factores de protección deben potenciarse, no es una tarea exenta de dificultades y controversias.
Casi todos los movimientos hacia el empoderamiento individual y social implican este proceso progresivo de aceptación y convicción de que la comunidad es realmente un espacio estratégico propio para todos los implicados. Y eso puede ser una tarea lenta y ardua.
La implicación comunitaria está presente en todos los recursos asistenciales siempre que estos recursos tengan una perspectiva comunitaria y, por tanto, puede ser clave para la comprensión, involucrada en el tratamiento y en la continuidad. De lo contrario, la contextualización es un elemento superfluo.
Existen algunos recursos o intenciones en los que la participación activa de la comunidad es ineludible, como los Clubes Sociales Abiertos; alternativas comunitarias a la hospitalización convencional como la hospitalización domiciliaria; enfoques asistenciales como el Diálogo Abierto (Seikula, 2020); empleos protegidos; seguimientos individuales como el PSI; tipos de viviendas protegidas, etc. En este sentido, en Cataluña, en los últimos años, la fuerte presencia de Asociaciones de Familiares de Pacientes y, especialmente, de Asociaciones en Primera Persona, ha ayudado significativamente a cambiar el enfoque de las intervenciones asistenciales, desplazando los espacios asistenciales hacia la comunidad y poniendo énfasis en los Derechos Humanos.
Recientemente, el paradigma de la Recuperación (Maone & D'Avanzo, 2017) y el emergente documento de Voluntades Anticipadas, precedente del Consentimiento Informado, con énfasis en los Derechos Humanos, han ampliado el camino hacia la SMC.
De la necesidad de consentir los tratamientos propuestos a compartir la decisión de qué tratamientos aceptar, se prioriza la autonomía sobre la beneficencia o el paternalismo asistencial.
Estos cambios de perspectiva, que surgen cuando la atención se centra en la persona y no en la enfermedad, subrayan la subjetividad, orientando la dirección y el sentido de los “motus” asistenciales en un contexto de respeto a los derechos y asunción del estatus de ciudadanía. Esto está en el núcleo de la SMC.
Como ejemplo de acciones que convocan directamente a la participación comunitaria, consensuadas con la comunidad, están:
La comunidad y la participación comunitaria, con el objetivo de potenciar su poder transformador y con fines de justicia social; una comunidad orientada a compartir, solidaria y con responsabilidad social, comprometida con su entorno humano, socioeconómico, ambiental y cultural (Bauman, 2009), puede trabajar para mitigar los factores de riesgo para la salud mental, individual y grupal.
En este mundo globalizado y neoliberal que, de manera aparentemente paradójica, exalta el individualismo y las soluciones individuales en detrimento de las perspectivas de grupo y las soluciones comunitarias, y que al mismo tiempo niega la singularidad de las personas al ofrecer las mismas soluciones para todos, deja al ser humano alienado de sí mismo y de la interdependencia que lo define, abandonando el camino de la emancipación, la reivindicación de los derechos humanos, la ciudadanía, la inclusión: elementos indispensables para una buena salud mental.
Una sociedad que identifica el éxito social como centrado en una autonomía distorsionada y una supuesta felicidad limitada a un consumo insaciable.
Este ser humano, expuesto a la soledad estructural y cultural, es vulnerable, y más aún porque le falta ese conjunto de elementos que pueden ofrecerle los factores de protección social que solo el hecho comunitario posee.
Aquí hay una cuestión y aquí hay un debate.
Guillem Homet Septiembre 2024
Bibliografía
Almeida Filho, N. (2018). O que é a saúde? Fiocruz.
Bang, C. (2022). Salud mental comunitaria y colectiva: reflexiones desde la investigación, el desarrollo y acompañamiento de experiencias territoriales. Obtenido de Colibri: https://hdl.handle.net/20.500.12008/34907
Bauman, Z. (2009). Comunidad:en busca de seguridad en un mundo hostil. Siglo XXI.
Boixareu, R. M. (2008). De la antropologia filosófica a la antropologia de la salud. Barcelona: Herder.
Essombra, M. A. (2019). Educación comunitaria. Instituto Paulo Freire(27).
Freire, P. (2009). La educación como práctica de la libertad. Siglo XXI.
Gurrutxaga, A. (2010). La innovación de la comunidad. En P. e. Marinis, La comunidad como pretexto (págs. 51-86). Anthropos.
Kimberlee, R. (2015). What is social prescribing? Adv Soc Sci Res J.(2015;2(1), 102-10.
Kirkbride, J. B. (2024). Los determinantes sociales de la salud y los trastornos mentales: evidencia, prevención y recomendaciones. World Psychiatry (ed. esp.)(22:1), 58-100.
Maone, A., & D'Avanzo, B. (2017). Recuperación.Recovery:nuevos paradigmas en salud mental. Psimática.
OMS. (2022). Informe Mundial sobre Salud Mental: Transformar la Salud Mental para Todos.
Ortiz Lobo, A. (2013). Hacia una psiquiatria crítica. Grupo 5.
Pedro, J. (2021). Paulo Freire e o territorio educativo além muros da escola: três chaves de acesso a múltiplas dimensoes de aprendizagem. Educaçao e Emancipaçao, 14(3), 205-232.
Saraceno, B. (2018). Discurso global, sufrimiento local. Herder.
Seikula, J. (2020). Diálogo Abierto y anticipaciones terapéuticas. Herder.
Traver Martí, J. (2018). Pedagogias nómadas en acción: participación y desarrollo comunitario. UOC.
WHO. (2021). Guidance on community mental health services.
https://www.mastersaludmentalcomunitaria.com/es/articulos/salud-mental-comunitaria.html
https://www.salutmental.cat/textes-smc/salut-mental-comunitaria.html
